【医療区分⑫】医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態

「［12］医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態」とは、モニタリング４時間ごとの管理、記録と認識していますが、その記録にはモニタリングのモニタを記録用紙に残していますがこれは必須でしょうか？

監査の際には、モニター用紙を記録として残しておかなければダメでしょうか？

今の病院は残していて、電子カルテになってからも残すようにしています。

モニター使用時には、診療録にモニター用紙を添付し、また添付のみではなく、観察時に診療録への記入を行うことが必要かと思われます。

異常がある場合だけの記録ではなく、異常がなく安定している場合の記録も患者様に対する治療、看護において重要になると思われます。

（H29.1.11質問分の追加の質問）

質問：H29.1.11の件ですが、当院では「コヴィディエンのサットメッセージ」を使用していますが、心電図も常時監視しなくてはいけないでしょうか？

また、医師による治療方針は毎日、それとも初回だけですか？

《項目の定義》において、　”動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等”　とあります。

「等」と記載されているので、必ずしも心電図を監視する必要はないと考えられます。

「サットメッセージ」では、動脈血酸素飽和度（SPO2）と脈拍数（PR）を病棟詰所で常時監視することができ、　”［12］医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態”　に該当することになると考えらます。

ですが、患者様の病態においては、心電図や血圧も常時監視する必要もあると思われますので、その場合は、「セントラルモニタ」を使用し、常時監視できる状態に保つことが必要かと思われます。

医師の治療の方法ついては、主治医ごとで様々です。

そのため、常時監視になった時点でまず、主治医より指示があると思われますので、それに従うのが良いかと思われます。

ただ、患者様は常時監視する状態にあり、変化をきたしやすいかと思われます。

変化をきたした場合には、その時の状態に合わせて治療方針は変わると思われますので、初回のみというのは難しいかと考えられます。

医師の診療録への記載については、「医師法」「療養担当規則」等に定められていますので、そちらをご参照ください。

第二四条　医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。

２　前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。

（診療録の記載）
第二十二条 　保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

療養型医療報酬について。

「１２　医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態」とありますが、バイタルサイン（SPO₂）を４時間以内ごとに記録すればよいと認識してよいでしょうか？

２４時間で６回の記録があればよいということでしょうか？

系列病院の監査で、SPO₂の装着人数が多いと言われましたが、適応患者及びしっかりとした記録があれば問題はないと思っています。いかがでしょうか？

《項目の定義》　《留意点》にあるように、「24時間体制での監視及び管理を必要とする状態」とあるので、セントラルモニタ等を使用し、常に、医師や看護師によりバイタルサイン（動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等）を観察できるようにする必要があると考えられます。

ご質問では、SPO₂を４時間以内に記録されているようですが、他の項目についても監視されていますでしょうか？

常に、バイタルサイン（動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等）を観察できるようにするためには、セントラルモニタなどを使用し、病棟詰所での監視及び管理が必要であると考えられます。

その際、SPO₂以外の項目についても４時間以内ごとに診療録に記載する必要があると考えられます。

《項目の定義》　《留意点》にあるように、「少なくとも４時間以内の間隔で観察されていること」とあるので、「２４時間で６回の記録があれば」　ではなく、「２４時間で最低６回以上の記録を４時間以内ごと」が必要になると考えられます。

また、「医師による治療方針に関する確認が行われていない場合には該当しない」とあるので、バイタルサインの記入とともに、バイタルサインに基づく医師の治療方針の記入も必要になると考えられます。

『【医療区分⑫】医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態』に該当する適応患者と記録は、以下のとおりになります。

• 「循環動態、及び呼吸状態が不安定」である
• 常時（常に、いつも）、セントラルモニタ等によりバイタルサインを観察
  ※バイタルサイン ⇒ 動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等
• ２４時間で最低６回以上（４時間以内ごと）の記録
• 医師による治療方針の確認

モニターやサーチレーションセンサーをつけていなくても、酸素飽和度や血圧を４時間ごとに記録していれば、２４時間体制のモニタリングと言えますか？

まず、《項目の定義》についてですが

1. 「循環動態、及び呼吸状態が不安定」である。
2. 「①」のために、常時（常に、いつも）、バイタルサインを観察する必要がある。
3. 「①」「②」のために、医師及び看護師により、24時間体制での監視及び管理が必要である。

「①・②・③」を踏まえ、常に患者様の状態を観察できるようにモニターを使用しないといけないと考えられます。

次に、《留意点》についてですが「連続して24時間以上【項目の定義】に該当する状態にあること」とあるので、24時間以上モニターを使用している状態に該当する必要があると考えられます。

その上で、バイタルサインを4時間以内の間隔で観察する必要があると考えられます。

なお、医師による治療方針の確認が必須なので、4時間以内のバイタルサイン、及び医師による治療方針を診療録に記入することが必要になると考えられます。

[12]  は看護記録に心電図の波形、レートの記述をしなければとれませんか？

バイタル測定だけではダメでしょうか？

［１２］の項目ですが”医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態”とされています。

• 常時　⇒　つねに、いつも
• 監視　⇒　見ている
• 常時、監視　⇒　つねに見ている状態

つまり、「セントラルモニタ」を使用し、動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等が　”つねに観察できる状態”　でないといけません。

ご質問は「バイタル測定」とされていますが、定期的な血圧測定、体温測定、脈拍測定などのことでしょうか？

もし、そうならば［１２］はチェックすることはできないと思われます。

ちなみに、［１２］をチェックする場合には、下記の内容をきちんとできているか確認してください。