評価の手引き

医療区分とADL区分の評価をするにあたっての注意点!!

今回は、医療区分・ADL区分の評価をするにあたっての注意点を解説します。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の評価の手引きには、最初に以下のように記載されています。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の記入に当たっては、各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定すること。また、各項目の評価の単位については、「評価の単位」及び「留意点」に従うこと。

なお、「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。ただし、判定以降に患者の状態等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録に記載すること。

評価をする際には記載事項にのっとり評価を行う必要があるので、記載されたものがどのような内容なのかを確認しておきましょう。

ここでは、上記の文章を4つに分けて文面をそれぞれ解釈していきます。

  1. 「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の記入に当たっては、各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定すること。
  2. また、各項目の評価の単位については、「評価の単位」及び「留意点」に従うこと。
  3. なお、「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。
  4. ただし、判定以降に患者の状態等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録に記載すること。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の記入に当たっては、各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定すること。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の記入に当たっては、まずは各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定することが大切です。評価票の手引きにおいて、「項目の定義」が簡便に記載されているので、患者様の状態がその定義に当てはまるかを確認します。

各項目の評価の単位については、「評価の単位」及び「留意点」に従うこと。

医療区分の各項目ごとの「項目の定義」に当てはまった場合には、各項目の評価の単位について、「評価の単位」及び「留意点」に従うことが大切です。「評価の単位」には、1日毎に確認が必要なもの、算定期間に限りがあるもの、算定期間に限りがないものなど区分ごとに定められています。また、「留意点」には、「項目の定義」に当てはまっているかの詳細な確認事項が定められているので、きちんと患者様の状態が該当するかを確認することが大切です。

「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」への記入に当たっては、評価票へ記入を行うだけではなく、記入に当たっての根拠を診療録に記載する必要があります。この記載については、医師による状態把握だけではなく、看護師による患者様の状態観察における看護記録などもふくまれます。

判定以降に患者の状態等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録に記載すること。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」において、「留意点」には”一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する”などといった、状態の変化によって該当するものなどもあります。そのため、患者様の状態等の変化が見られた際には診療録に記載することは当然のことであり、変化がない場合でも日々の状態を記載することが望ましいです。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の記入にあたっては、評価の手引きに記載されている「項目の定義」「評価の単位」「留意点」などに注意をし、しっかりと診療録に記載することが大切になります。