「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の評価者・記入者

医療区分・ADL区分の評価の実施者

患者様の医療区分・ADL区分の評価を誰が行うかについては、医科点数表の解釈においても断定的なことは記載されておらず、誰がその評価を行ってもよいことになっています。

ただ、医療区分・ADL区分の評価の内容を考えると誰でも行えるわけではなく、様々なことを考慮した上で、評価の実施者や評価票の記入者は決める必要があります。

医療区分の評価は誰がする？

医療区分は患者様の医療必要度を評価したものです。

そして、その評価の内容は、患者様の「処置等に関するもの」と「疾患・状態に関するもの」になっています。

この内容は、看護師が把握しているものであるため、医療区分の評価は看護師が行うことが適切だということが理解できます。

ADL区分の評価は誰がする？

ADL区分は患者様の介護必要度を評価したものです。

そして、その評価の内容は、患者様の「ベッド上の可動性・移乗・食事・トイレの使用」の介護必要度を評価するものになっています。

患者様の「ベッド上の可動性・移乗・食事・トイレの使用」などを把握しているのは、看護補助者（介護士等）になります。

また、看護師も看護記録を診療録に記入する必要があるので、看護補助者（介護士等）から報告を受けたり自身で患者様の状態を確認したりすることによって、介護必要度を把握する必要があります。

そのため、ADL区分の評価は看護師と看護補助者（介護士等）が連携して行うことが理想的です。

評価の取りまとめの重要性

前述した通り、「医療区分・ADL区分等に係る評価票」に関する評価は、その医療療養病床で働く看護師や看護補助者（介護士等）が連携を取りながら行うことが適切です。

評価をした結果は、その日に勤務する看護師が記入している場合もあるかもしれませんが、基本的に病棟師長が評価票への記入をすることが理想です。

人員不足を原因に「そのような余裕はない」と言った意見も聞こえそうですので、なぜ病棟師長が評価票の記入業務をすべきなのかを説明していきます。

複数人で評価票の記入を実施している場合の問題点

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」への記入を複数のスタッフでばらばら行っている場合には、以下のような問題が起きる可能性が高いです。

複数人で評価票の記入を行う場合には…

人員不足によって、評価票の記入を複数の病棟スタッフで行っている病院もあるかもしれません。

そのような場合には、評価票の記入を行うスタッフ全員が医療区分・ADL区分についてしっかりとした知識を持ち、価値観や評価方法にズレが生じないようにしなければいけません。

また、レセプト作成時に医事課から評価票についての問い合わせがあった場合には、評価票の記入に携わるスタッフは、問い合わせへきちんと回答できるようにしておく必要があります。

• その日は出勤していなかったから分からない
• 評価の手引きを理解できていないので記入していない
• 前日の記入を真似て記入しているだけ
• 評価票の正誤は医事課任せ

医事課の問い合わせに対して、上記のような他責な対応はレセプト作成に大きく影響を及ぼします。

レセプトの作成は、月末から1週間程度で仕上げなければならないため、無責任な返事は医事課も困ってしまいます。

評価の方法や記入にミスがあった場合には、入院基本料は変化し、患者様の支払いにも影響を及ぼす可能性があります。

そして、そのことが指摘されるようなことになれば、不正請求として扱われることにもなりかねません。

少し大げさかもしれませんが、評価票への記入がどのようなものに繋がっているのかを理解して記入を行うことが重要だということを認識しておきましょう。

評価票が何に使用されているかを理解することが大切

複数人で評価票の記入を実施している場合、前述した通り様々な問題が起こります。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」での評価の結果は、療養病棟入院基本料の施設基準の届出や患者様の入院料の算定に使用されます。

そのことを理解した上で、評価票の中身が杜撰なものにならないように注意することが重要です。

評価をするスタッフが増えれば増えるほど、評価票のチェックの問題点は増えていきます。

評価票は患者様の入院基本料を決定する重要な書類でなり、正確なレセプト業務のために重要なものです。

評価票をきちんとチェックできる体制を整えましょう。

評価票は「病棟師長」が記入する体制づくりが必要

医療区分・ADL区分の評価を取りまとめ、「医療区分・ADL区分等に係る評価票」への記入を行う記入者は、複数のスタッフではなく決まった人間が行うことが望ましいです。

そして、取りまとめるという業務内容に加えて、その病棟に入院する患者様を把握するという点で考えると、常時日勤帯に勤務している病棟師長が行うことが理想的です。

病棟師長は、病棟の責任者として、医科点数表の解釈をある程度把握し、業務を遂行する立場でもあります。

そのため、医療区分・ADL区分の内容を深く理解し、他のスタッフの評価をチェックする立場としても評価票の記入は病棟師長が行うのが現実的と言えます。

まとめ

病棟で行う医療区分・ADL区分等に係る評価票の記入は、病院の収益に関わる重要な業務です。

そのことを理解した上で、医療区分・ADL区分の評価を行うことはとても大切なことです。

「医療区分・ADL区分等に係る評価票」の適切な評価と記入は、医事課だけでなく患者様の状態を知る病棟側とのより良い連携の中で行われるものです。

それらのことを理解し、責任を持って医療区分・ADL区分の評価票への記入を行っていきましょう。