【令和元年度】個別指導・適時調査における主な指摘事項（その１）：診療録等

九州厚生局が、令和元年度の個別指導・適時調査において、保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項の抜粋です。

【令和元年度】個別指導・適時調査における主な指摘事項（その１）：診療録等

診療録への必要事項の記載について

診療録への必要事項の記載について、次の不適切な例が認められてた。

診療録について

• 医師による日々の診療内容の記載が全くない日が散見される。
• 医師による日々の診療内容の記載が極めて乏しい。
• 医師の診療に関する記載がなく、消炎鎮痛等の治療が行われている。
• 医師の診察に関する記載がなく、「do」等の記載で、投薬等の治療が行われている。

傷病への診断経緯

診療録第１面（療養担当規則様式第一号（一）の１）及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を診断した経緯または根拠を診療録に記載していない。

傷病手当金に係る意見書

傷病手当金に係る意見書を交付した場合であるにもかかわらず、労務不能に関する意見欄への記載がない。

紙媒体の診療録への記載について

紙媒体の記載について、次の不適切な例が認められた。

• 記載内容が判読できない。
• 時系列で診療録に記載していない。
• 鉛筆で記載している。
• 修正テープまたは塗りつぶしにより修正しているため、修正前の記載内容が判別できない。修正は二重線により行うこと。
• 複数の保険医が一人の患者の診療に当たっている場合において、署名または記名押印が診療の都度なされていないため、診療の責任の所在が明らかでない。

診療録の不適切例

診療録について、次の不適切な例が認められた。

• 保険診療の診療録と保険外診療（自由診療、予防接種、健康診断等）の診療録と区別して管理していない。